Power of Attorney

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Je soussigné(e)
Nom du parent*
First Last
Parent concerné*
E-mail*
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de l'élève
Nom de l'enfant*
First Last
en classe de
Classe de l'enfant*
donne procuration à M. - Mme
Prénom et Nom*
First Last
Pièce d'identité*
Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 300 MB.
Pièce d'identité obligatoire
afin de prendre mon enfant en charge
Cochez le cas qui convient ci-dessous:*
- À la fin de l’emploi du temps de la journée, pendant toute l’année scolaire
- Uniquement pour la periode precisée ci-dessous
Début de validité de la procuration*
DD dash MM dash YYYY
Heure de début de validité de la procuration*

: Hours

Minutes
Fin de validité de la procuration*
DD dash MM dash YYYY
Heure de fin de validité de la procuration*

: Hours

Minutes
Est-ce que la prise en charge de l'enfant nécessite une décharge de responsabilité?*
Nécessaire si l'enfant sera absent pendant son emploi du temps habituel, incluant scolaire et périscolaire
Date de retour de l'enfant à l'école:
MM slash DD slash YYYY
Heure de retour de l'enfant à l'école:*

: Hours

Minutes
Signature*
En cochant cette case, j'atteste de l'exactitude des renseignements fournis et je signe ce formulaire de manière électronique.
Je décharge l’Ecole Française de Bâle de toute responsabilité quant à son absence durant cet intervalle.

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en classe de

donne procuration à M. - Mme

afin de prendre mon enfant en charge

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